地域連携室　0120-229-822

診療申込書（FAX用紙）

• 紹介患者さん予約連絡票
• 調理教室予約連絡票

患者さん用当日のご案内

• 診察日当日のご案内
• 調理教室当日のご案内

診療情報提供書

• 診療情報提供書
• 診療情報提供書（開放型病床利用）

医療連携登録医

• 医療連携登録医申請書
• 医療連携登録医〔内容変更・登録解消〕届

申込書手順

1. 申込用紙に必要事項を記入し、上記へFAXしてください。
   ※調理教室の場合は「予約連絡票」と「調理教室」の2枚が必要です。
2. 診察日が決まりましたら、地域連携室より電話でご連絡いたします。
3. 当日は、この申込用紙を持参して頂くよう患者さんへお伝えください。
   ※「診察日当日のご案内」「調理教室のご案内(患者様用)」も一緒にお渡しください。
4. ご不明な点がございましたら、地域連携室までお問い合わせください。

画像診断センター　093-644-3510

画像診断センター申込書（FAX用紙）

画像検査申込用紙

申込書手順

1. 申込用紙に必要事項を記入し、上記へFAXしてください。
2. 診察日が決まりましたら、画像診断センターよりFAXでご連絡いたします。
3. 当日は、「診療情報提供書」を持参して頂くよう患者さんへお伝えください。
4. ご不明な点がございましたら、画像診断センターまでお問い合わせください。

（最終更新日：2023年8月1日）