退院支援チームの紹介

地域包括ケアシステムの推進により、地域における病院の役割も変化しています。かつての病院完結型医療から地域完結型医療へと転換し、今では住まいや暮らしを中心に必要な時に必要な医療・介護が受けられるよう地域全体で支えるようになりました。病院には地域医療・介護・福祉との連携強化、患者さんが地域に戻れる医療提供への変換、在宅医療の後方支援等が求められています。当院ではこれらの充実に向けて多職種での効率的な医療提供とともに早期からの入退院支援・意思決定支援・退院調整にチームで取り組んでいます。

退院支援の目的

退院後も様々な生活ニーズや課題を持つ患者さんやご家族に対し、そのニーズや課題に応じて、適切な療養状況の選択・支援等を行い、患者さんやご家族にとって安全・安心な退院の実現を促進します。

期待する効果

• 入院時より退院後の生活を視野に入れたサポートを考慮することで、医療・看護の継続がスムースに図れる。
• 地域医療機関・各職種との連携が図れることで、患者さんの療養生活の維持・向上ができる。
• 早期から社会資源活用についての相談ができることで、社会的不安を持っている患者さんやご家族が安心して療養生活を送ることができる。
• 各担当者の専門的な視点からの意見を調整に反映することで、患者さんが目標をもって退院に臨むことができる。

メンバー構成

主治医、病棟看護師、退院支援リンクナース、入退院センター看護師、退院調整看護師、ＭＳＷ（医療ソーシャルワーカー）、リハビリテーション部門（理学療法士／言語聴覚士／作業療法士）、薬剤師、管理栄養士、臨床心理士、院内の各専門チームなど 

入退院支援の取り組み

1．入退院センター

予定入院患者さんの情報を入院前に把握し問題解決に早期に着手することを目的とします。当院では初回入院の患者さんには多職種協働で次の項目を確認・実施しています。

　1）患者状況の把握（身体的・社会的・精神的背景）
　2）要介護認定、サービス利用の有無
　3）褥瘡に関する危険因子の評価
　4）栄養状態の評価
　5）服薬中の薬剤の確認
　6）退院困難な要因の有無の評価
　7）入院中に行われる治療・検査のオリエンテーション
　8）入院生活のオリエンテーション

2．入院後の退院支援

全患者さんを対象に入院直後から患者さんに関わる多職種チームメンバーで行います。

　1）退院困難な要因の有無の確認
　　入退院センターの情報も参考に身体的・社会的・精神的背景などを評価

　2）入退院支援計画書作成

　3）退院支援カンファレンス（週に1回　継続的に実施）
　　病状経過や治療方針、身体状況、患者さんやご家族の意向などから退院目標を継続的にチームで話し合います。
　　状況変化に応じ退院目標や支援内容を確認、修正します。 

3．退院支援～退院調整

転院や在宅医療の調整など院外の多職種との連携が必要な場合は、退院調整看護師やMSW、専門スタッフが介入し具体的に調整します。退院前には地域の在宅チームとのカンファレンスや意見交換を行い情報を共有して安心・安全な退院に努めています。